陜西省結(jié)核病防治院倫理委員會(huì)：
現(xiàn)有xx科室在院內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)xx項(xiàng)目，向我院倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)，現(xiàn)遞上有關(guān)資料，請(qǐng)予以審批。
臨床研究負(fù)責(zé)人：
年 月 日
遞交資料包括
1. |
遞交信（含遞交文件清單，主要研究者簽名并注明日期，送件人簽名） |
□ |
2. |
申請(qǐng)表、有關(guān)倫理事宜的說(shuō)明（如申請(qǐng)免患者簽署知情同意書(shū)時(shí)提供）（由IRB提供，可下載） |
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3. |
有關(guān)部門(mén)允許該醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的證明（如有） |
□ |
4. |
臨床試驗(yàn)方案（版本號(hào)： , 版本日期： ） |
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5. |
知情同意書(shū)（版本號(hào)： , 版本日期： ） |
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6. |
提供給受試者的書(shū)面資料（如受試者須知、受試者日記、招募廣告等） |
□ |
7. |
病例報(bào)告表（版本號(hào)： , 版本日期： ） |
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8. |
其他資料 |
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注：對(duì)應(yīng)以上資料目錄，請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打“√” |
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回 執(zhí)
我院倫理委員會(huì)已收到上述材料。
陜西省結(jié)核病防治院
倫理委員會(huì)
倫理委員會(huì)： 日期： 年 月 日
醫(yī)療新技術(shù)倫理審查申請(qǐng)表
申請(qǐng)日期 ： |
HEC受理編號(hào)： |
項(xiàng)目名稱(chēng)/版本號(hào)： |
A研究相關(guān)信息 |
醫(yī)療新技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名： |
實(shí)施單位： 聯(lián)系電話(huà)： |
指定聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話(huà)： |
B簡(jiǎn)要描述研究目的 |
C項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名: 日期： |
填表人簽名： 日期： |
D科室意見(jiàn) 科主任簽字： |
E科研主管部門(mén)意見(jiàn) ¨免除科學(xué)論證 ¨科學(xué)論證（結(jié)論：¨同意 ¨不同意） ¨免除知情同意書(shū)審核 簽字： |
F主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) ¨同意立項(xiàng)，遞交倫理委員會(huì)審核 簽字： |
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